DECLARAÇÃO

Declaro, sob as penas da lei, que:

1. possuo renda bruta anual ou investimentos financeiros em valor superior a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).
2. o valor de meu investimento na oferta de [sociedade empresária de pequeno porte], quando somado ao valor de R$ [montante] que já investi no ano calendário em ofertas dispensadas de registro na Comissão de Valores Mobiliários – CVM por meio de plataformas eletrônicas investimento participativo (crowdfunding de investimento), não ultrapassa 10% (dez por cento) do maior entre: (a) minha renda bruta anual; ou (b) o montante total de meus investimentos financeiros.
3. entendo que o limite de 10% (dez por cento) tem por objetivo proteger os investidores em razão do nível de risco e da falta de liquidez associados aos investimentos por meio de crowdfunding.
4. entendo ser minha responsabilidade observar que o valor total de meus investimentos realizados no ano calendário em todas as plataformas de crowdfunding de investimento combinadas não ultrapassa o limite.

[Data e local],

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